Generalidad
La miastenia gravis es una enfermedad crónica caracterizada por fatiga y debilidad de algunos músculos. Es una enfermedad autoinmune en la que se compromete la transmisión normal de señales contráctiles enviadas desde el nervio al músculo.
En la patogenia, algunos autoanticuerpos bloquean los receptores postsinápticos en la unión neuromuscular e inhiben los efectos excitadores de la acetilcolina (neurotransmisor). Al reducir la eficiencia de la señal, el paciente experimenta debilidad, especialmente cuando intenta utilizar repetidamente el mismo músculo. Los síntomas iniciales de la enfermedad incluyen párpados caídos (ptosis), diplopía, dificultad para hablar (disartria) y para tragar (disfagia). Con el tiempo, la miastenia gravis afecta otras áreas musculares; la afectación de los músculos torácicos conduce a graves consecuencias sobre la mecánica respiratoria. y, en algunos casos, los pacientes tienen que recurrir a la respiración artificial. La afección es extremadamente debilitante y, a veces, incluso fatal. Los tratamientos actuales para la miastenia gravis tienen como objetivo entorpecer la respuesta del sistema inmunológico mediante la reducción de los niveles sanguíneos de autoanticuerpos. El tratamiento puede incluir inhibidores de la acetilcolinesterasa o inmunosupresores y, en casos seleccionados, timectomía (extirpación quirúrgica del timo).
En resumen: cómo se produce la transmisión neuromuscular
En una unión neuromuscular sana, las señales generadas por los nervios producen la liberación de acetilcolina (Ach). Este neurotransmisor se une a los receptores (AChR) de las células musculares (en la placa terminal), provocando un influjo de iones de sodio, que indirectamente provocan la contracción muscular.
Causas
Comunicación entre nervios y músculos La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune. Esto significa que se desarrolla como resultado de una "hiperactividad selectiva del sistema inmunológico, en la cual los pacientes producen anticuerpos anormales (Ab), porque están dirigidos contra un objetivo particular en su cuerpo".
Normalmente, los Abs se producen en la respuesta inmunitaria contra agentes extraños como bacterias o virus. Sin embargo, en la miastenia gravis, el sistema inmunológico ataca por error los componentes normales de los tejidos del cuerpo. Específicamente, se producen autoanticuerpos específicos para los receptores del cuerpo. Acetilcolina (AChR ), que se unen a ellos y los desactivan. El resultado final es una caída en el número de receptores libres expresados en la superficie de las células musculares. La pérdida de estos receptores de superficie hace que el músculo sea menos sensible a la estimulación neuronal. En consecuencia, "el aumento de los niveles de autoanticuerpos reduce la eficiencia de la unión neuromuscular, por lo que los pacientes con miastenia gravis muestran un debilitamiento progresivo del tono muscular". La actividad física vigorosa requiere un aumento de los mensajes químicos (con menos sitios receptores disponibles, las neuronas motoras no pueden para alcanzar el umbral potencial para conducir la señal.) Esto ayuda a explicar por qué las personas con miastenia gravis tienen síntomas que empeoran después del esfuerzo físico y se sienten mejor después del descanso. La causa de esta respuesta inmune anormal aún no se comprende completamente.
Tomillo. En algunas personas con miastenia gravis, el timo, una glándula ubicada en el pecho, detrás del esternón, parece estar involucrada y juega un papel importante en el desarrollo del sistema inmunológico en la primera infancia (produce hormonas necesarias para el desarrollo y mantenimiento). de las defensas inmunitarias normales). A partir de la pubertad, comienza la involución de la glándula y las células tímicas, una vez funcionalmente activas, son reemplazadas por tejido conectivo fibroso.
Algunos pacientes adultos con miastenia gravis tienen un agrandamiento anormal de la glándula del timo o un timoma (tumor de la glándula tímica). La relación entre el timo y la miastenia gravis aún no se comprende completamente, pero esta glándula está claramente asociada con la producción de anticuerpos dirigidos contra el receptor de acetilcolina.
Otras Consideraciones. La enfermedad debe distinguirse del síndrome miasténico congénito, que puede tener síntomas similares pero no responde a los tratamientos inmunosupresores.
Signos y síntomas
Para más información: Síntomas de la miastenia gravis
El sello distintivo de la miastenia gravis es la fatiga de los músculos voluntarios, que empeora con el uso repetido o sostenido. Durante los períodos de actividad, los músculos se debilitan progresivamente, mientras mejoran después de un período de descanso (los síntomas pueden ser intermitentes).
Los músculos que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, las expresiones faciales, la masticación y la deglución son particularmente susceptibles.
El inicio de la enfermedad puede ser repentino y, a menudo, los síntomas son intermitentes. El grado de debilidad muscular varía mucho entre pacientes. A veces, puede presentarse de forma localizada, por ejemplo limitada a los músculos oculares (miastenia ocular); en otros casos, pueden manifestarse como síntomas graves y generalizados, que afectan a muchos grupos de músculos, incluidos los que controlan la respiración y los movimientos del cuello y las extremidades.
Los síntomas de la miastenia gravis, que varían en tipo y gravedad, pueden incluir:
- Ptosis (párpados caídos): puede ser asimétrica o afectar a ambos ojos;
- Visión doble (diplopía): a veces ocurre solo cuando se mira en una dirección particular;
- Visión borrosa: puede ser intermitente.
- Marcha inestable y oscilante;
- Debilidad en brazos, manos, dedos, piernas y cuello.
- Problemas para masticar y dificultad para tragar (disfagia), debido a la afectación de los músculos faríngeos;
- Cambio en las expresiones faciales, debido a la participación de los músculos faciales;
- Dificultad para respirar
- Disartria (alteración del habla, a menudo se vuelve nasal).
Miastenia ocular
Síntomas generales
El dolor no suele ser un síntoma característico de la miastenia gravis, pero si los músculos del cuello se ven afectados, los pacientes pueden experimentar dolor de espalda debido al esfuerzo por mantener la cabeza elevada.
Crisis miasténica
Una crisis miasténica ocurre cuando los músculos de la parte superior del pecho están involucrados; esto representa una "emergencia médica que requiere hospitalización y tratamiento médico inmediato". La miastenia grave grave puede producir parálisis respiratoria, que requiere ventilación asistida. Algunos de los desencadenantes de la crisis miasténica incluyen estrés físico o emocional, embarazo, infecciones, fiebre y reacciones adversas a los medicamentos.
Cómo progresa la enfermedad
El curso de la miastenia gravis es muy variable a lo largo del tiempo y puede afectar potencialmente a todos los músculos del cuerpo. Sin embargo, en muchos casos, la enfermedad NO progresa a su etapa terminal. Por ejemplo, algunos pacientes solo experimentan problemas oculares. Períodos de acentuación de los síntomas se alternan con remisiones. La miastenia grave puede resolverse ocasionalmente de forma espontánea, pero en la mayoría de los casos es una afección de por vida. Sin embargo, con los tratamientos modernos, los síntomas pueden controlarse bien.
Condiciones asociadas
La miastenia gravis se asocia con varias enfermedades, que incluyen:
- Trastornos de la tiroides, incluida la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves
- Diabetes mellitus tipo 1;
- Artritis reumatoide;
- Lupus eritematoso sistémico;
- Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (por ejemplo, esclerosis múltiple).
Diagnóstico
El diagnóstico de la miastenia gravis puede ser complejo, ya que los síntomas pueden ser difíciles de distinguir de otros trastornos neurológicos.Un examen físico completo puede revelar una fatiga fácil, y la debilidad mejora después del descanso y empeora con la repetición de la prueba de esfuerzo.
La miastenia gravis se diagnostica mediante una serie de pruebas, que incluyen:
- Prueba de sangre. Los análisis de sangre ayudan a identificar anticuerpos específicos (Ab), que incluyen:
- Abanti-receptor de acetilcolina;
- Ab contra el receptor quinasa específico de músculo (MuSK es una tirosina quinasa específica de músculo, presente en algunos pacientes sin anticuerpos contra AChR);
- Ab dirigido contra los canales de calcio (para descartar el síndrome miateniforme de Lambert Eaton).
En la mayoría de las personas con la enfermedad, la identificación de estos autoanticuerpos específicos es suficiente para confirmar el diagnóstico, sin embargo, es posible que sea necesario realizar más investigaciones.
- Electromiografía (EMG). El médico inserta una aguja muy fina en un músculo para medir la respuesta eléctrica a la estimulación nerviosa. En el caso de la miastenia gravis, la respuesta a la estimulación repetida es atípica.
- Prueba de edrofonio: La inyección de cloruro de edrofonio (Tensilon) bloquea la enzima que descompone la acetilcolina en la unión neuromuscular. En pacientes con miastenia gravis, el fármaco puede provocar una mejora repentina y temporal de los síntomas.
- Diagnóstico por imágenes. Por lo general, se realiza una radiografía de tórax para descartar otras afecciones, como el síndrome de Lambert-Eaton, que a menudo se asocia con el cáncer de pulmón de células pequeñas. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son las mejores formas de identificar un timoma (tumor del timo).
Tratamiento
No existe una cura específica para la miastenia gravis, pero varios tratamientos pueden ayudar a controlar los síntomas de manera eficaz.
Algunas de las opciones de tratamiento incluyen:
- Cambios en el estilo de vida: descanso adecuado y minimización del esfuerzo físico.
- Inhibidores de la colinesterasa: el tratamiento de elección para la miastenia gravis es la administración de un inhibidor de la colinesterasa (enzima que degrada la acetilcolina). La piridostigmina, en particular, interviene aumentando la capacidad de la acetilcolina para competir con los autoanticuerpos por los receptores presentes en las placas motoras terminales del neuromuscular. empalmes. El medicamento puede mejorar temporalmente la fuerza muscular. El efecto suele desaparecer en 3-4 horas, por lo que deberá tomar los comprimidos a intervalos regulares durante el día. Los posibles efectos secundarios del tratamiento incluyen alergias, interacciones medicamentosas y síntomas de sobredosis como diarrea, náuseas y vómitos. A veces, algunos se prescribe un medicamento para ayudar a reducir los efectos secundarios.
- Corticosteroides: estos medicamentos actúan suprimiendo la actividad del sistema inmunológico y reduciendo la producción de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Se sospecha que los corticosteroides estimulan la síntesis de un mayor número de AChR en las células musculares. A pesar de los buenos resultados, los corticosteroides pueden causar más efectos secundarios que otros tipos de terapia.
- Medicamentos inmunosupresores: los medicamentos como la azatioprina, el metotrexato y la ciclosporina inhiben la producción de autoanticuerpos. Esto ayuda a reducir los síntomas de la miastenia gravis. Los medicamentos inmunosupresores pueden causar varios efectos secundarios.
- Intercambio de plasma: el procedimiento reduce la cantidad de autoanticuerpos que circulan en el cuerpo. Durante la plasmaféresis, el plasma se separa de la sangre y se elimina de los receptores Abanti-acetilcolina. Luego, la sangre se vuelve a infundir al paciente. Los síntomas deberían mejorar en dos días, pero los efectos duran solo unas pocas semanas (el sistema inmunológico continúa creando autoanticuerpos.) Por lo tanto, la plasmaféresis se usa a menudo para situaciones en las que los síntomas deben controlarse rápidamente, como para ayudar a resolver una crisis miasténica, y no son adecuados para el tratamiento a largo plazo.
- Inmunoglobulinas intravenosas: una estrategia de manejo a corto plazo que implica la administración intravenosa de inmunoglobulinas (anticuerpos purificados obtenidos del plasma de donantes de sangre). Este tratamiento es muy caro, pero puede ser útil durante una crisis miasténica que afecta la capacidad de respirar o tragar.
- Abordaje quirúrgico (timectomía): después de la extirpación quirúrgica del timo, el paciente puede informar alguna mejoría de los síntomas. No está claro cómo la timectomía induce la remisión de la miastenia gravis, pero la investigación muestra que el nivel de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina se reduce después de la cirugía. Sin embargo, la extirpación quirúrgica del timo no es un procedimiento adecuado para todos los pacientes.
Para más información: Medicamentos para el tratamiento de la miastenia gravis "
Pronóstico
El pronóstico de la miastenia gravis mejora enormemente con la introducción de la terapia inmunosupresora. La disponibilidad de estos y otros tratamientos ha reducido considerablemente la mortalidad, lo que permite que los pacientes vivan en condiciones casi normales. Sin embargo, las personas con miastenia gravis a menudo tienen que seguir el procedimiento. régimen de tratamiento durante un período indefinido, ya que los síntomas suelen reaparecer al interrumpir el tratamiento.
