Empiema

¿Qué es el empiema?

El término "empiema" identifica cualquier acumulación genérica de líquido purulento (rico en pus) en el interior de una cavidad corporal preformada. Por tanto, el "empiema debe distinguirse del" absceso, que consiste en la "acumulación de material purulento en el interior" de un NEO- cavidad formada.

Un empiema puede desarrollarse en múltiples cavidades anatómicas: cavidad pleural, cavidad torácica, útero, apéndice, meninges, vesícula biliar, cerebro y articulaciones. Sin embargo, la variante pleural de empiema es probablemente la forma más extendida: por este motivo, la atención en este artículo se centrará exclusivamente en el empiema pleural.

Causas

El empiema pleural, también conocido como piotórax, delinea una acumulación de pus en la cavidad pleural, el espacio entre el pulmón y la superficie interna de la pared torácica.

El empiema puede estar confinado a una porción específica de la cavidad pleural o afectar a toda la cavidad.
La patogenia del empiema pleural puede estar relacionada con varios elementos causales:

• abscesos subfrénicos / pulmonares
• infecciones (bacterianas, parasitarias y nocosómicas) por laceración pulmonar, propagación de patógenos por vía linfática / sanguínea / transdiafragmática
• intervenciones quirúrgicas
• perforación esofágica
• septicemia
• superinfección de un hemotórax (presencia de sangre en el líquido pleural) inicialmente estéril
• tuberculosis

El empiema pleural se describe a menudo como una complicación de steotococos neumonia (neumonía): en circunstancias similares, la enfermedad pleural adquiere la connotación más precisa de empiema meta-neumónico. El absceso pulmonar es también uno de los elementos etiopatológicos más frecuentes implicados en el empiema.
Solo en casos raros, el empiema puede ser consecuencia de la toracocentesis, una práctica diagnóstica destinada a tomar una muestra de líquido pleural mediante una aguja que se inserta directamente en la cavidad pleural.
Los patógenos más implicados en la manifestación del empiema son Staphylococcus aureus, estreptococos, bacterias gram negativas (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaerobios (Bacteroides) y parásitos (Paragonimus).

Síntomas

Los síntomas, así como su intensidad, dependen de la gravedad del empiema. En general, los pacientes que ingresan al empiema se quejan de astenia, escalofríos, pérdida de peso, disnea, dolor torácico, fiebre, malestar general y tos. El dolor torácico se agrava por respiraciones profundas y tos.
En la inmensa mayoría de los empiemas diagnosticados, se observó una tendencia constante de la enfermedad, distinguible en tres fases:

1. Fase exudativa del empiema (empiema agudo). Esta fase dura unas dos semanas y se caracteriza por una inflamación exudativa con pobre síntesis de fibrina. El líquido pleural es poco denso y tiene pocas células. Solo un tratamiento antibiótico inmediato y específico, realizado en esta etapa, puede garantizar una completa devuelto ad integrum.
2. Fase fibrina-purulenta del empiema (empiema de Frank): transcurridos los primeros 14 días desde el inicio del empiema, se inicia la segunda fase, en la que se produce una enorme cantidad de granulocitos polimorfonucleares, bacterias y material necrótico, asociado a un conspicuo depósito de fibrina. . La copresencia de estas sustancias favorece la cronización del empiema, fase que se inicia durante la tercera semana desde el inicio de la enfermedad y finaliza a los 14 días.
3. Fase de organización (empiema crónico): constituye la última etapa, en la que la pleura visceral se fija con la parietal, para formar una especie de caparazón o caparazón resistente que encierra el pulmón, limitando su mecánica.

Debido a una reacción inflamatoria y fibrosa, la pleura que delimita el empiema se engrosa excesivamente y se vuelve inelástica: al hacerlo, se niega al pulmón la posibilidad de volver a expandirse.

Complicaciones

Para minimizar el riesgo de complicaciones, la terapia con antibióticos debe comenzar desde los primeros síntomas, por lo tanto, durante la fase exudativa del empiema. Un retraso en la terapia puede favorecer la aparición de complicaciones:

• propagación de la infección
• fístulas bronco-pleurales: el material purulento que no es evacuado por la cirugía puede drenar espontáneamente hacia el lado bronquial, dando como resultado la aparición de esputo purulento maloliente
• fibrotórax: condición clínica caracterizada por la reducción de la amplitud, expansibilidad y elasticidad parietal del hemitórax, lo que resulta en daño funcional con déficit ventilatorio restrictivo severo.
• sepsis: respuesta inflamatoria sistémica alarmante y exagerada (SRIS), sostenida por el cuerpo después de una agresión bacteriana
• empiema needitatis: condición clínica en la que el pus se acumula en la zona subcutánea y fistuliza fuera del tórax. Esta forma de empiema es una complicación típica de Tuberculosis micobacteriana.

Diagnóstico

El diagnóstico de empiema pleural se establece cuando la cantidad de leucocitos en el líquido pleural es mayor de al menos 15.000 unidades por mm3 y se detecta la presencia de microorganismos in situ.
Las técnicas de diagnóstico de rutina incluyen:

• radiografía de pecho
• Tomografía computarizada de tórax
• Examen de cultivo después de la toracocentesis

A partir de los resultados del diagnóstico, el líquido purulento pleural tiene características bioquímicas peculiares, que se muestran en la tabla.

Parámetro

Valor indicativo

pH

< 7,20

LDH pleural

> 200 U / dl

LDH pleural / LDH sérica

> 0,6

Glucosa

<40-60 mg / dl

Leucocitosis

15.000-30.000 leucocitos polimorfonucleares (PMN) / mm3

Proteína del líquido pleural

> 3 g / dl

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento del empiema es doble. Por un lado es necesario eliminar la bacteria o en todo caso el patógeno con un adecuado tratamiento farmacológico (antibiótico), por otro lado es fundamental evacuar constantemente el material purulento que se acumula en la cavidad pleural.
A la espera de los resultados del antibiograma, se recomienda iniciar el tratamiento con la administración de antibióticos aminoglucósidos como gentamicina y tobramicina, combinados con una penicilina de amplio espectro.
La terapia del empiema depende de la etapa evolutiva en la que se diagnostica la afección.
Si en la etapa inicial la toracocentesis y la terapia antibiótica son suficientes para la recuperación completa del paciente, en las etapas posteriores del empiema la terapia es más compleja. Ya a partir de la tercera semana del inicio de los síntomas (fase II) el médico debe someterse a el paciente al drenaje cerrado, asociando claramente siempre el tratamiento antibiótico. El estadio III, el más peligroso, requiere decorticación pleural, que consiste en la extirpación de la pleura visceral.
El pronóstico depende de cuándo se inicia el tratamiento con antibióticos y se extrae el líquido purulento. Antes del ingreso de los antibióticos a la terapia, la mortalidad relacionada con el empiema era significativamente mayor.