Editado por el Dr. Andrea Gizdulich
Introducción
El hallazgo cada vez más frecuente de cefaleas habituales y persistentes en pacientes con problemas anatómicos y / o funcionales que afectan al sistema estomatognático explica la necesidad de incluir las cefaleas tensionales secundarias entre las patologías dentales. Tampoco debe subestimarse que la conciencia de un vínculo entre estas dos patologías también se ha extendido entre los medios de comunicación, influyendo en la opinión pública. Comprender las relaciones causales que existen entre el sistema masticatorio y las cefaleas secundarias requiere un conocimiento profundo de la fisiopatología del sistema estomatognático, la parte inicial del sistema digestivo pero también parte del aparato locomotor. Dotado de un esqueleto óseo, articulaciones y un complejo y La variada musculatura posee una rica inervación y propiocepción que depende en gran medida de la segunda y tercera ramas del nervio trigémino, así como de órganos específicos como los dientes, ubicados en los arcos maxilar y mandibular. Algunas peculiaridades confieren a este aparato características anatomo-funcionales únicas en el cuerpo humano: la mandíbula, un hueso único y desigual, tiene dos articulaciones especulares que lo unen a los huesos temporales (ATM), de forma y función complejas, debido a su capacidad para asegurar movimientos de rotación y traslación a la presencia de discos interarticulares ( en el que encajan las cabezas superiores de la mu scoli pterigoideo externo).Esto asegura que la mandíbula pueda moverse en los diferentes planos del espacio y en direcciones prácticamente infinitas, aunque para tramos modestos. La rica musculatura masticatoria, insertada a ambos lados de la mandíbula, está igualmente obligada a participar en cualquier posición o movimiento mandibular al mismo tiempo. La función muscular es llevada a cabo esencialmente por músculos elevadores robustos, por músculos descendentes menos poderosos, porque son asistidos por la fuerza de la gravedad y por otros músculos que causan movimientos de protrusión-retrusión. Muchos músculos cervicales cooperan con los músculos masticadores, en particular el trapecio y el esternocleidomastoideo a los que se confía el movimiento de la cabeza sobre el cuello, que en consecuencia determinan la posición de la mandíbula superior.
De todos los movimientos que puede realizar la mandíbula, merece especial consideración el que provoque el máximo contacto posible entre las dos arcadas dentarias. La posición de máxima intercuspidación dentaria, definida como "oclusión", es fundamental para la función masticatoria. al final de cada ciclo masticatorio y generalmente al comienzo de cada acto de deglución, es decir hasta 2000 veces aproximadamente en 24 horas. Cada componente del aparato estomatognático, músculos, articulaciones, mucosas y sobre todo los ligamentos alveolo-dentales que rodean cada raíz están ricamente inervados por mecanorreceptores. En consecuencia, cualquier contacto entre las arcadas dentarias en máxima intercuspidación provoca una entrada propioceptiva que influye el tono y la postura muscular, que en número y concentración de receptores, quizás no tenga parangón en ninguna otra zona del organismo. La oclusión dental, condicionada por el número, forma y posición de los dientes, interviene por tanto en postura de la cabeza para la afectación de los músculos cervicales. En la actualidad, la posición de oclusión se considera fisiológica, que se consigue gracias a una contracción isotónica y equilibrada de los músculos competentes. Siempre que este equilibrio no se pueda conseguir por diferentes motivos, pero mayoritariamente ligados a la situación de las arcadas dentarias, se producirá una oclusión "adaptada" que debe considerarse patológica.
Fisiopatología del dolor musculoesquelético
El avance del conocimiento clínico del dolor muscular, con sus complejas manifestaciones sindrómicas, en los últimos veinte años, ha sido adquirido gracias a numerosos estudiosos, entre los que ha sobresalido la personalidad de Janet Travell, cuyos estudios han abierto un nuevo capítulo fundamental del diagnóstico. de uno de los sufrimientos más extendidos.
El dolor, definido miofascial porque involucra a la musculatura esquelética y su fascia y aponeurosis, se establece preferentemente en los músculos con mayor compromiso postural, tanto por causas de actuación crónica (como el compromiso de una adaptación postural forzada), como por causas traumáticas agudas ( como, por ejemplo, el "latigazo"). La patogenia de mi dolor fascial se relaciona con una lesión microtraumática de las estructuras musculares finas, sarcolema y retículo endoplásmico, que determinaría un aumento del calcio libre endocelular, induciendo un acortamiento estable de los sarcómeros resultando en el establecimiento de una condición de crisis del balance energético muscular y una incapacidad para la recaptación de Calcio. Se ha establecido que, cuando la contractura ocurre en áreas de un músculo donde se ubican las placas motoras, existe una condición de disfunción de ciertas placas que, al producir acetilcolina en exceso con respecto a la capacidad de hidrólisis de la colinesterasa, conduciría a una serie de círculos viciosos con aumento de la contractura, espasmos capilares, reducción de la ingesta metabólica, y también liberación de sustancias con efecto sensibilizante tanto sobre las terminaciones nerviosas sensibles como sobre las vegetativas presentes en la zona. El círculo vicioso que se acaba de describir determinaría el origen de los denominados puntos gatillo miofasciales (PG). nódulo hiperexcitable colocado en una banda de tejido muscular tenso y por lo tanto disponible a la palpación, que si se estimula da lugar a una intensa respuesta dolorosa local, a veces acompañada de otros fenómenos como una respuesta local de contracción, dolor referido en un área constante y bien definida para cada PG y respuestas neurovegetativas y propioceptivas alteradas. El síntoma más característico es el dolor referido; la patogenia de esta alodinia en particular no está del todo clara; por otro lado, se sabe que siempre se manifiesta en un lugar específico propio del PG que lo generó. Dado que el sitio de PG es constante en los cuerpos musculares, debido a su interdependencia con el locus de las placas motoras (PG "central") o con las inserciones músculo-tendinosas (PG de "ataque"), fue posible crear un mapa de las áreas de referencia de dolor, teniendo en cuenta que también los PG provenientes de diferentes músculos pueden tener en común el lugar del dolor referido.
Etiopatogenia y clínica de trastornos craneo-mandibulares
El movimiento mandibular que determina el encuentro de las arcadas dentarias en oclusión, dada su continua iteración, requiere una acción muscular rápida y directa. Por lo tanto, la posición inicial de la mandíbula, comúnmente conocida como posición de reposo, debe estar en condiciones tales que realice este movimiento instantáneamente. La posición de reposo ideal es aquella en la que la musculatura se encuentra igualmente en estado de reposo, manteniendo solo el tono básico como única actividad contráctil. La oclusión fisiológica se puede lograr desde la posición de reposo fisiológico, la cual depende totalmente de la eficiencia de la dentición. Cuando estas condiciones no existen, los músculos masticatorios y cervicales deben intervenir para crear una acomodación preventiva de la posición de reposo mandibular con el fin de hacer la movimiento directo y listo La acomodación se produce a través de una serie de contracciones musculares que en realidad anulan la situación de reposo muscular, estableciendo en cambio un sobretono de varias cabezas musculares, como se puede comprobar mediante electromiografía.
Las noxas que pueden alterar la oclusión son muchas y pueden actuar en cualquier edad de la vida; están vinculadas a alteraciones en el desarrollo de los huesos maxilares, a alteraciones de la erupción y posterior alineación de los dientes, a enfermedades dentales que determinan daños orgánicos. o incluso la pérdida del diente enfermo y finalmente por causas vinculadas a las terapias dentales, cuando no consiguen restaurar las condiciones morfológicas y funcionales satisfactorias de las arcadas dentarias. La consecuencia inevitable de estas noxas es la oclusión acomodada en posición postural forzada y hoy justamente considerada patológica La alteración oclusal genera una condición denominada "Trastorno Craneo-mandibular" que puede caracterizarse por diferentes cuadros clínicos. El cuadro clínico, en la mayoría de los casos, está desprovisto de síntomas, pero lleno de signos objetivos que expresan una condición de equilibrio precario. Cuando y si este equilibrio se rompe, surgen dolores de cabeza tensionales y dolor de cuello, expresión en la zona de la cabeza y el cuello del Síndrome de Dolor Miofascial. Finalmente, existen cuadros clínicos complicados por fenómenos patológicos concomitantes que afectan a la ATM, forzados por la luxación forzada de la mandíbula, que generan ruidos e impedimentos articulares de diversa naturaleza y grado con o sin manifestaciones dolorosas. Para comprender mejor la posible patogénesis miogénica de estas cefaleas, es útil consultar el mapa de las áreas de referencia del dolor provocado por los principales PG, inspirado en el texto de Travell y Simons (fig. 3).
Tabla 1 - Correlación entre cefaleas y PG miofascial, según los criterios de la Clasificación de Cefaleas, Neuralgia Craneal y Dolor Facial de la International Headache Society.
Procedimientos de diagnóstico
Los procedimientos de diagnóstico se dividen en dos fases distintas. El primero, confiado a los criterios de la semiótica clínica, tiene como objetivo buscar la existencia de problemas que afecten al sistema estomatognático que justifiquen la orientación diagnóstica hacia la condición de Trastorno Craneo-Mandibular y hacia la posible interdependencia entre ésta y la cefalea, recurriendo a la "anamnesis", al examen de los radiogramas (generalmente es suficiente una ortopantomografía de las arcadas dentarias, acompañada, si es necesario, de radiogramas de las articulaciones temporomandibulares), luego al "examen objetivo. Esto, a su vez, requiere una "inspección cuidadosa de la postura de la cabeza sobre el cuello en vistas anteroposterior y lateral y de la forma de la cara, con el paciente de pie; una" inspección cuidadosa de la cavidad bucal en los diversos componentes, dientes unitarios y arcos dentarios membranas mucosas de labios y mejillas, lengua, bóveda del paladar, etc. Luego se examinarán los movimientos de la mandíbula en apertura, cierre, protrusión y lateralidad; Se debe detectar cualquier vibración y ruido articular asociado a los movimientos y también la posible existencia de dolor articular palpatorio. El conjunto de signos y síntomas específicos recogidos con estas maniobras suele ser suficiente para orientar hacia un diagnóstico de oclusión patológica y patología miofascial asociada. En este caso es necesario buscar la oclusión ideal, lo cual es fundamental para planificar el tratamiento, para ello se debe utilizar la segunda fase diagnóstica, que es instrumental computarizado:
- Electromiografía de superficie;
- Kinesiografía (escaneo de movimientos mandibulares);
- Ecografía para registrar vibraciones y ruidos producidos por las articulaciones de la mandíbula en movimiento;
- T.E.N.S. baja frecuencia;
La prueba diagnóstica comienza con el registro electromiográfico en reposo de temporal, masetero, digástrico y esternocleidomastoideo, detectado en la inserción mastoidea, también se pueden registrar otras parejas musculares, como el trapecio.
La prueba se repite después de la aplicación de T.E.N.S. durante aproximadamente una hora. La comparación entre las trazas antes y después de la inducción de relajación proporciona datos de gran interés. En resumen, una disminución generalizada de los valores significa la existencia de un estado hipertónico, con un retorno a una situación temporal de normalidad inducida por el efecto de la TENS. en los músculos masticadores, lo que a su vez permite una posición espacial relajada de la mandíbula, definida como la "posición fisiológica de reposo"
ideal para registrar el movimiento fisiológico hacia el mejor contacto oclusal. Es posible, mediante el escaneo mandibular, observar el movimiento en los tres planos del espacio, documentando las trayectorias del camino seguido, en caso de oclusión patológica se observarán alteraciones cuantitativas y cualitativas de este camino y será posible, mediante la introducción de un material de registro particular entre los dientes, encontrar la posición de oclusión fisiológica representada por un camino ideal en una situación de equilibrio de los valores electromiográficos.
Direcciones terapéuticas
La terapia de la oclusión patológica y síntomas relacionados es de tipo ortopédico, consiste en la aplicación de un dispositivo de resina intraoral, preferentemente aplicado en la arcada inferior y construido según los hallazgos obtenidos con el examen instrumental (Fig. 4).
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