Aún no está claro cuáles son las causas exactas responsables de la aparición de la nefropatía diabética y su evolución hacia la insuficiencia renal. Actualmente, se asume que algunos factores, como la hiperglucemia, la hipertensión arterial y un transporte celular de sodio alterado, sumados a una predisposición genética innata, son los principales elementos que favorecen la aparición de la nefropatía diabética.
CONCEPTOS CLAVE
A nivel renal, tienen lugar tres procesos fundamentales en los dos millones de nefronas presentes en aproximadamente cada riñón:
- Filtración: tiene lugar en el glomérulo, un sistema capilar altamente especializado que permite que todas las pequeñas moléculas de la sangre pasen a través de la preorina, oponiéndose únicamente al paso de las proteínas plasmáticas y las células sanguíneas.
- reabsorción y secreción: ocurren a lo largo del sistema tubular con el objetivo de reabsorber de la preorina todas las sustancias excesivamente filtradas (por ejemplo, glucosa, que el cuerpo no puede permitirse perder en la orina) y aumentar la "excreción de las que no están suficientemente filtradas".
Debido a diversos procesos patológicos (inflamatorios, cicatriciales, hipertensivos ...) las mallas del tamiz glomerular pueden ensancharse: los capilares del glomérulo dejan salir así componentes sanguíneos normalmente retenidos: este es el caso de las proteínas, que consecuentemente se encuentran en cantidades excesivas en la orina. En este caso hablamos de proteinuria o macroalbuminuria (la albúmina es la principal proteína plasmática).
La filtración excesiva de glucosa y proteínas a nivel glomerular provoca un daño renal progresivo que progresa a insuficiencia renal. A continuación describimos los mecanismos patogénicos que conducen a la aparición de este daño.
Los elementos patogénicos de la nefropatía diabética están representados por:
- Hiperfiltración glomerular: se considera el primer factor responsable de la glomerulopatía en la diabetes tipo I
- Alteraciones estructurales de la membrana basal glomerular: expresión de daño microangiopático que también ocurre en otros órganos y sistemas.
1) HIPERGLUCEMIA
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Aumento de la filtración de glucosa a nivel glomerular.
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Aumento de la reabsorción tubular de glucosa y sodio.
(La reabsorción de glucosa a nivel del túbulo contorneado proximal se produce mediante un cotransporte de Na + / glucosa, por lo que habrá un aumento del volumen y con ello de la presión arterial)
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Aumento del volumen sanguíneo y la presión arterial.
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estimulación de los receptores de estiramiento auricular con aumento de la secreción de péptido natriurético auricular ANP
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vasodilatación de la arteriola aferente (al glomérulo)
Reducción de la cantidad de sodio que llega a la mácula densa
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vasodilatación de la arteriola aferente y vasoconstricción de la arteriola eferente con liberación de antitrombina II|_______________________|
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aumento de la presión glomerular y la tasa de filtración glomerular
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responsable de la aparición del síndrome nefrótico: proteinuria inicialmente selectiva sin hematuria + hipoalbuminemia y edema + hiperlipidemia y lipiduria
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sobrecarga funcional de las nefronas con daño por desgaste y por activación de fenómenos inflamatorios → evolución hacia insuficiencia renal crónica
2) HIPERGLUCEMIA
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activación de la vía de los poliol
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formación de productos de glicación avanzados
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formación de radicales libres de oxígeno
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activación de la vía de la proteína quinasa C
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aumento de la permeabilidad vascular y alteraciones histológicas con alta síntesis de matriz proteica a nivel glomerular y posterior esclerosis
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reducción de la permeabilidad capilar y de la superficie filtrante
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reducción de la tasa de filtración glomerular hasta insuficiencia renal
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