Insuficiencia mitral

Generalidad

La regurgitación mitral (o regurgitación mitral) es el cierre incompleto del orificio auriculoventricular izquierdo, donde reside la válvula mitral (o mitral); esto ocurre durante la fase de sístole ventricular, es decir, en el momento de contracción de los ventrículos del corazón; en condiciones similares, al encontrar el orificio no completamente cerrado por incontinencia valvular, la sangre regresa parcialmente, pasando del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda: esto es la llamada regurgitación mitral.

Las causas de la regurgitación mitral son numerosas y pueden causar lesiones en uno o más componentes de la válvula mitral. Los síntomas, aunque menos evidentes, son muy similares a los de la estenosis mitral: disnea, fibrilación auricular y debilidad, entre otros.

Se utilizan varios métodos instrumentales para diagnosticar la insuficiencia mitral: la electrocardiografía, la ecocardiografía, la radiografía de tórax y el cateterismo cardíaco tienen ventajas diferentes para evaluar la extensión de la enfermedad cardíaca. El tratamiento depende de la gravedad de la insuficiencia mitral: si la situación es crítica, se requiere cirugía.

¿Qué es la insuficiencia mitral?

Anatomía patológica y fisiopatología

La regurgitación mitral, también llamada regurgitación mitral, consiste en el cierre incompleto del orificio auriculoventricular izquierdo, presidido por la válvula mitral (o mitral).

En condiciones normales, durante la sístole ventricular (cuando el ventrículo se contrae), la válvula mitral cierra herméticamente el paso entre la aurícula y el ventrículo; en consecuencia, el flujo sanguíneo toma solo una dirección, hacia la aorta.

En presencia de insuficiencia mitral, el evento patológico ocurre precisamente durante la fase de sístole ventricular: cuando el ventrículo se contrae, una porción de sangre, en lugar de ingresar a la aorta, regresa y sube a la aurícula izquierda por encima. La regurgitación también se llama regurgitación mitral.

Antes de examinar cómo se ve una válvula mitral y cómo funciona en casos de insuficiencia mitral (analizando su anatomía patológica y fisiopatología, respectivamente), es útil mencionar algunas características fundamentales de la válvula:

• El anillo valvular Estructura circunferencial de tejido conectivo que delimita el orificio valvular.
• El orificio de la válvula mide 30 mm de diámetro y tiene un área de 4 cm2.
• Dos solapas, delantera y trasera. Por esta razón, se dice que la válvula mitral es bicúspide. Ambos colgajos entran en el anillo valvular y miran hacia la cavidad ventricular El colgajo anterior mira hacia el orificio aórtico; el colgajo posterior, por otro lado, se enfrenta a la pared del ventrículo izquierdo. Los colgajos están compuestos por tejido conectivo, rico en fibras elásticas y colágeno. Para facilitar el cierre del orificio, los bordes de los colgajos presentan unas estructuras anatómicas particulares, denominadas comisuras, no existen controles directos, de tipo nervioso o muscular, sobre los colgajos, así como tampoco hay vascularización.
• Los músculos papilares. Hay dos de ellos y son extensiones de los músculos ventriculares. Son irrigados por las arterias coronarias y dan estabilidad a los cordones tendinosos.

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  Los cordones de los tendones. Sirven para unir las aletas valvulares con los músculos papilares. Como las varillas de un paraguas evitan que gire hacia afuera con vientos fuertes, los cordones de los tendones evitan que la válvula sea empujada hacia la aurícula durante la sístole ventricular.

En presencia de "insuficiencia mitral, sobre la base de la causa desencadenante, se crean lesiones en uno o más de estos componentes de la válvula. Sobre la base de los efectos inducidos por cada causa, se distinguen dos tipos de insuficiencia mitral, cada uno de los cuales agrupa diferentes comportamientos fisiopatológicos. Por lo tanto, tenemos:

• Insuficiencia mitral aguda.
• Insuficiencia mitral crónica.

La diferencia entre la forma aguda y la crónica depende, en primer lugar, de la rapidez con que se establezca la propia enfermedad cardíaca. Sin embargo, antes de profundizar en este punto, es necesario aclarar algunos aspectos fisiopatológicos comunes a ambas formas.
En el caso de insuficiencia mitral, tanto la aurícula izquierda como el ventrículo izquierdo afectan la adaptación patológica del flujo sanguíneo. En condiciones normales, durante la sístole ventricular, el cierre hermético de la mitral asegura un flujo sanguíneo unidireccional hacia la aorta. En presencia de "insuficiencia mitral, sin embargo, el ventrículo izquierdo bombea sangre en dos direcciones: aorta (dirección correcta) y aurícula izquierda (dirección incorrecta debido a" incontinencia valvular). Por tanto, la cantidad de sangre que llega a los tejidos se reduce y su flujo varía según el tamaño del orificio: cuanto menos eficiente es el cierre mitral, mayor es la cantidad de sangre que vuelve a la aurícula (fracción regurgitada) y menor es la salida cardíaca. La aurícula izquierda también se dilata en consecuencia para acomodar las mayores cantidades de sangre.
Durante la diástole, es decir, en la fase de relajación de los ventrículos y las aurículas, la sangre regurgitada (en la aurícula) vuelve al ventrículo, ya que la válvula mitral se abre en esta fase.
Este último movimiento anormal de sangre y la regurgitación previa tienen efectos sobre el gradiente de presión auriculoventricular. Por gradiente entendemos una variación, en este caso de presión. De hecho, en presencia de una estenosis mitral la relación de presión, existente entre los dos compartimentos , cambios desde lo normal Los cambios de presión se deben a la cantidad de sangre regurgitada, que, deteniéndose primero en la aurícula y luego en el ventrículo, se suma a la procedente de la circulación normal. Esto sucede en los momentos incorrectos y todo resulta en un aumento de la presión ventricular. En este caso, hablamos de descompensación del ventrículo izquierdo.

Si la causa de la insuficiencia mitral determina lentamente este escenario que se acaba de describir, el ventrículo izquierdo logra adaptarse a los cambios (forma crónica): se vuelve hipertrófico, de tal manera que mantiene bajo control el aumento de presión en su interior. los muros, en el momento de la contracción, contrarrestan la considerable tensión provocada por la alta presión y la cuota regurgitada se mantiene estable. Esta situación, sin embargo, crea un lento deterioro de las paredes ventriculares, destinado a resultar en una disminución del gasto cardíaco.
Si la causa de la insuficiencia mitral, por otro lado, desarrolla rápidamente los mecanismos fisiopatológicos descritos anteriormente, el ventrículo izquierdo no tiene tiempo suficiente para adaptarse al cambio y no se vuelve hipertrófico (forma aguda). Por lo tanto, las paredes del ventrículo son incapaces de soportar la tensión causada por la alta presión y la extensión de la regurgitación de sangre aumenta progresivamente. Esto provoca un aumento continuo de la presión en el interior de la aurícula izquierda, que afecta a los vasos y distritos situados aguas arriba, las venas pulmonares y los pulmones, con el posible desarrollo de edemas.

Causas

Las causas de la insuficiencia mitral son numerosas. Cada uno de ellos ocasiona lesiones de uno o más elementos estructurales que componen la válvula mitral; a veces, puede suceder que dos causas diferentes, cuando se suman, dan como resultado una lesión de un solo componente de la válvula.

En el caso de insuficiencia mitral aguda:

Alteraciones del anillo mitral
Alteraciones de las valvas de la válvula
Rotura de los cordones del tendón
Alteraciones de los músculos papilares.

Endocarditis infecciosa; trauma; enfermedad reumática aguda; idiopático; degeneración por mixomatosis (colagenopatía); enfermedad coronaria; mal funcionamiento de la prótesis valvular.

En el caso de insuficiencia mitral crónica:

Alteraciones del anillo mitral
Alteraciones de las valvas de la válvula
Rotura de los cordones del tendón
Alteraciones de los músculos papilares.

Inflamatorio; enfermedad cardíaca reumática; calcificación; degeneración por mixomatosis (colagenopatía); endocarditis infecciosa; isquemia cardiaca; Síndrome de Marfan (congénito); fisura valvular (congénita); prolapso de la válvula mitral (congénito); conectar.

Por lo tanto, las dos formas de insuficiencia mitral comparten solo unas pocas causas.

Signos y síntomas

La principal sintomatología de la insuficiencia mitral, aunque menos evidente, tiene numerosas similitudes con la que caracteriza a la estenosis mitral.

• Disnea por esfuerzo.
• Latido del corazón (palpitaciones).
• Infecciones respiratorias.
• Astenia.
• Dolor de pecho, debido a angina de pecho.
• Edema pulmonar.

La disnea de ejercicio es la dificultad para respirar. En el caso concreto, surge de la disminución del gasto cardíaco del ventrículo izquierdo, debido a la cantidad de sangre regurgitada hacia la aurícula, por lo que la respuesta del organismo consiste en incrementar el número de actos respiratorios, con el fin de contrarrestar la disminución del aporte de oxígeno debido al volumen insuficiente del tiro.

El edema pulmonar es un síntoma típico de insuficiencia mitral aguda. La rápida aparición de la enfermedad cardíaca no permite que el ventrículo limite los efectos inducidos por el aumento de la presión ventricular. A diferencia de lo que ocurre en las formas de insuficiencia crónica, el ventrículo izquierdo, de hecho, no tiene tiempo para volverse hipertrófico. En consecuencia, la altitud La cantidad de sangre regurgitada aumenta progresivamente, lo que da lugar a un aumento de la presión, no solo en la aurícula izquierda, sino también en los vasos y distritos situados aguas arriba, es decir, venas pulmonares y pulmones. El aumento de la presión pulmonar (hipertensión pulmonar) provoca una compresión del tracto respiratorio y, en los casos más graves, la fuga de líquidos de los vasos a los alvéolos. Esta última condición es la antesala del edema pulmonar: en estas condiciones, el intercambio de oxígeno - el dióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre está comprometido.

Los latidos del corazón, también conocidos como palpitaciones, son el síntoma más común de insuficiencia mitral. Consiste en un aumento de la intensidad y frecuencia de los latidos del corazón. En este caso específico, los latidos del corazón pueden ser el resultado de una fibrilación auricular.
La fibrilación auricular es una "arritmia cardíaca, es decir," una alteración del ritmo normal del corazón. Se debe a un trastorno del impulso nervioso procedente del nódulo sinoauricular.Da lugar a contracciones auriculares fragmentarias y hemodinámicamente ineficaces (es decir, en lo que respecta al flujo sanguíneo).

En el caso de la regurgitación mitral, la regurgitación de sangre en la aurícula altera el volumen de sangre empujado hacia la aorta por la contracción ventricular. A la luz de esto, las demandas de oxígeno del cuerpo ya no se satisfacen. Ante esta situación, el individuo, afectado de fibrilación auricular, aumenta la respiración, palpitaciones, irregularidades del pulso y, en algunos casos, desmayos por falta de aire. El cuadro puede degenerar aún más: una regurgitación en continuo aumento y la acumulación de sangre en los sistemas vasculares aguas arriba de la aurícula izquierda, si se asocia con una coagulación alterada, dan lugar a la formación de trombos (masas sólidas inmóviles compuestas de plaquetas). dentro de los vasos. Los coágulos de sangre pueden descomponerse y liberar partículas, llamadas émbolos, que, viajando a través del sistema vascular, pueden llegar al cerebro o al corazón. En estos lugares, se convierten en un obstáculo para la circulación normal y la oxigenación de los tejidos cerebrales o cardíacos, provocando el llamado ictus isquémico (cerebral o cardíaco). En el caso del corazón, también se lo conoce como infarto.
A diferencia de lo que ocurre con la estenosis mitral, las embolias por insuficiencia mitral son más raras.

Las infecciones respiratorias o torácicas se deben al edema pulmonar.

El dolor de pecho debido a la angina de pecho es un evento poco común. La angina de pecho se debe a la hipertrofia del ventrículo izquierdo, es decir, del ventrículo izquierdo. De hecho, el miocardio hipertrófico necesita más oxígeno, pero esta demanda no está adecuadamente soportada por el implante coronario, por lo que no es consecuencia de una obstrucción de los vasos coronarios, sino de un desequilibrio entre el consumo y el aporte de oxígeno a la arteria coronaria. tejidos.

El signo clínico característico de una "insuficiencia mitral es el soplo sistólico. Se origina por la regurgitación de sangre, a través de la válvula semiabierta, durante la contracción sistólica ventricular.

Diagnóstico

La insuficiencia mitral se puede detectar mediante las siguientes pruebas de diagnóstico:

• Estetoscopia.
• Electrocardiograma (ECG).
• Ecocardiografía.
• Radiografía de pecho.
• Cateterización cardiaca.

Estetoscopia. La detección de un soplo sistólico es la pista más útil para diagnosticar la insuficiencia de la válvula mitral. El soplo se produce cuando la regurgitación de sangre pasa del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda. Se siente en la fase sistólica, ya que es en este momento cuando la válvula mitral no se cierra como debería. Un soplo fuerte es indicativo de "insuficiencia moderada, pero no necesariamente fuerte. De hecho, un soplo débil se percibe tanto en individuos con insuficiencia mitral leve como en sujetos con insuficiencia grave (es decir, grave). Esta última" situación es la consecuencia de una degeneración progresiva del ventrículo izquierdo. La zona de detección se encuentra en el 5º espacio intercostal, es decir, el que coincide con la posición de la válvula mitral.
ECG. Al medir la actividad eléctrica de un corazón con insuficiencia mitral, el ECG muestra:

• Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
• Sobrecarga de la aurícula izquierda.
• Fibrilación auricular.
• Isquemia cardiaca

El diagnóstico por ECG da una idea del grado de gravedad de la insuficiencia mitral: si el resultado es comparable al de un individuo sano, significa que no es una forma grave; viceversa, el examen muestra las irregularidades antes mencionadas.

Ecocardiografía. Mediante la emisión de ultrasonidos, esta herramienta de diagnóstico muestra, de forma no invasiva, los elementos fundamentales del corazón: aurículas, ventrículos, válvulas y estructuras circundantes. A partir de la ecocardiografía, el médico puede detectar:

• Comportamiento anormal de los colgajos, por lesión de los cordones de los tendones valvulares.
• Anomalías del ventrículo izquierdo, durante las fases de sístole y diástole.
• Aumento del tamaño de la aurícula izquierda (aurícula dilatada).
• El flujo máximo y el flujo sistólico turbulento de regurgitación, utilizando técnicas de Doppler continuo y pulsado, respectivamente. A partir de la primera medición, se puede obtener el gradiente de presión entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo; del segundo, la extensión de la regurgitación.

Radiografía de pecho. Es útil para observar la situación en los pulmones, verificando si existe o no edema. Además, te permite ver los cambios patológicos típicos:

• Aurícula izquierda dilatada por regurgitación de sangre.
• Ventrículo izquierdo hipertrófico.
• Calcificación, determinada por causas particulares, de la válvula o del anillo.

Cateterización cardiaca. Es una técnica hemodinámica invasiva. Se introduce un catéter en el sistema vascular y se lleva al corazón. En el interior de las cavidades vascular y cardíaca, actúa como sonda investigadora. Los propósitos de este examen son los siguientes:

• Confirma el diagnóstico clínico.
• Evaluar en términos cuantitativos las alteraciones hemodinámicas, es decir, del flujo sanguíneo en los vasos y cavidades cardíacas. En particular, se explora la afección pulmonar.
• Defina con confianza si se puede realizar una cirugía.
• Evaluar la posible presencia de otras disfunciones valvulares.

Terapia

El abordaje terapéutico varía según la gravedad de la insuficiencia mitral. Las formas leves y asintomáticas requieren medidas preventivas para evitar infecciones bacterianas, como la endocarditis, que afectan las cavidades cardíacas.
La primera aparición de síntomas y las formas moderadas / graves requieren más atención, a través de la farmacoterapia y, posiblemente, la cirugía.
Los fármacos más utilizados, en casos sintomáticos de insuficiencia mitral, son:

• Inhibidores de la ECA. Son inhibidores del sistema enzimático que convierte la angiotensina, son fármacos hipotensores que reducen el aumento de presión dentro de las cavidades auriculoventriculares izquierdas y los sistemas vasculares que residen aguas arriba.
• Diuréticos. También son hipotensos.
• Vasodilatadores. Ejemplo: nitroprusiato.
• Digital. Se utiliza para la fibrilación auricular.

La cirugía se vuelve imprescindible en algunas situaciones críticas: cuando el paciente tiene una forma grave de insuficiencia mitral crónica o cuando padece una forma aguda.
Hay dos posibles operaciones quirúrgicas:

• Reemplazo de la válvula por una prótesis. Es la intervención más utilizada para las válvulas de aquellos individuos, no jóvenes, con anomalías anatómicas graves. Se realiza una toracotomía y se coloca al paciente en circulación extracorpórea (CEC). La circulación extracorpórea se implementa a través de un dispositivo biomédico que consiste en crear una vía cardiopulmonar que sustituye a la natural. De esta forma, se garantiza al paciente una circulación sanguínea artificial y temporal que permite a los cirujanos interrumpir el flujo de sangre en el corazón, desviándolo a otra vía igualmente eficaz; al mismo tiempo, permite operar libremente sobre el aparato de válvula. Las prótesis pueden ser mecánicas o biológicas. Las prótesis mecánicas requieren, en paralelo, una terapia con medicamentos anticoagulantes. Los implantes biológicos duran de 10 a 15 años.
• Reparación de la válvula mitral. Es un abordaje indicado para las insuficiencias mitrales por modificaciones de las estructuras valvulares: anillo, cúspides, cordones tendinosos y músculos papilares. El cirujano actúa de manera diferente, según el lugar donde resida la lesión valvular. Nuevamente, los pacientes se colocan en circulación extracorpórea. Es una técnica ventajosa, ya que las prótesis tienen inconvenientes: como hemos visto, las biológicas deben ser reemplazadas después de unos 10-15 años, mientras que las mecánicas requieren la administración continua, en paralelo, de anticoagulantes. Es un método que no es adecuado para las formas reumáticas de insuficiencia mitral: estas, sin embargo, son raras.