Neumotórax espontáneo

Definición

Siempre impredecible, la variante espontánea del neumotórax es probablemente la forma más común y afecta principalmente a varones jóvenes, delgados y de extremidades largas.

Responsable incluso de las mayores dificultades respiratorias, el neumotórax espontáneo perfila un cuadro clínico complejo, consistente en la acumulación de aire o gas en la cavidad pleural y el consiguiente colapso del pulmón.

Cavidad pleural: elemento de conexión entre el pulmón y la pared torácica.

Clasificación

El neumotórax espontáneo se divide en varias subcategorías:

1. NEUMOTÓRAX NEOATAL ESPONTÁNEO: Los bebés con enfermedades pulmonares graves como SAM (síndrome de aspiración de meconio) y RDS (síndrome de dificultad respiratoria) pueden desarrollar complicaciones como neumotórax espontáneo. La mayoría de los recién nacidos con neumotórax espontáneo no se quejan de síntomas: esta es una limitación importante para el diagnóstico precoz. En otros lactantes, sin embargo, la enfermedad comienza con pródromos evidentes, como cianosis, hipoxia, hipercapnia y bradicardia.
2. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO O PRIMITIVO: se produce en ausencia de una causa aparente o enfermedad pulmonar. La mayoría de los pacientes afectados se recuperan espontáneamente en 7-10 días desde el inicio, sin reportar daño a largo plazo. La patogenia generalmente está ligada a la descomposición de los llamados ampollas, acumulaciones de aire socavadas entre el pulmón y la pleura visceral. Se estima que la variante espontánea primitiva constituye el 50-80% de las formas espontáneas.
3. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO: el colapso pulmonar es siempre como resultado de una "enfermedad pulmonar subyacente. Los síntomas son generalmente más pronunciados que en la forma primaria y la gravedad de la afección clínica puede poner en peligro la vida (especialmente si el neumotórax espontáneo secundario no se trata adecuadamente). En la mayoría de los casos de pacientes, el neumotórax espontáneo secundario afecta a personas mayores de 40 años.

Desde el punto de vista fisiopatológico, se puede hacer una "clasificación adicional del neumotórax espontáneo:

1. Neumotórax espontáneo abierto: el aire entra y sale continuamente de la cavidad pleural, por lo que el pulmón se colapsa por completo, al ser sometido a la acción de la presión atmosférica.
2. Neumotórax cerrado espontáneo: el pulmón no está completamente colapsado, ya que la comunicación con la cavidad pleural está cerrada, por lo que no hay fuga de aire.
3. Neumotórax valvular espontáneo (o neumotórax a tensión): esta es la variante más peligrosa de neumotórax. El aire entra en la cavidad pleural durante el acto inspiratorio, sin salir durante la espiración: consecuentemente, la presión intrapleural aumenta exageradamente, hasta el punto de aplastar literalmente el pulmón. Esta condición clínica puede comprometer la supervivencia del paciente: la hipertensión neumotórax puede progresar hasta inducir déficit ventilatorio restrictivo y colapso cardiovascular.

Causas y factores de riesgo

El neumotórax espontáneo puede resultar de una rotura de las estructuras pulmonares y de la pleura visceral: una condición similar favorece la comunicación de las vías respiratorias con la cavidad torácica, creando daño.
Hemos visto que solo la variante secundaria de neumotórax espontáneo está relacionada con enfermedades pulmonares. Las siguientes son las condiciones mórbidas que se observan con mayor frecuencia en los pacientes afectados:

• SIDA
• absceso pulmonar
• asma
• EPOC
• Cáncer: cáncer de pulmón primario, carcinoide, mesotelioma, sarcoma metastásico
• Bronquitis crónica asociada con fibroenfisema pulmonar
• endometriosis torácica
• enfisema bulloso (la mayoría de los casos)
• fibrosis quística
• infarto vascular
• infecciones pulmonares
• metástasis
• sarcoidosis
• Síndrome de Marfan (enfermedad que afecta al tejido conectivo)
• espondiloartritis anquilosante

Aunque no se encuentra una causa aparentemente observable en pacientes con neumotórax espontáneo primario, se supone que las burbujas (acumulaciones de aire desarrolladas dentro del pulmón) y ampollas (acumulaciones de aire socavadas entre el pulmón y la pleura visceral) pueden afectar en gran medida la génesis del trastorno. Se estima que la videotoracicoscopia comprueba la presencia de estas lesiones ampollosas en casi todos los pacientes con neumotórax espontáneo.

Observaciones:

La estrecha correlación entre la manifestación brusca de síntomas espontáneos de neumotórax y la ejecución de una intensa actividad deportiva es de gran importancia. De hecho, parece que la hiperventilación pulmonar y la hiperactividad muscular pueden considerarse posibles desencadenantes. En este sentido, el peso deportivo más popular levantar objetos y bucear son riesgosos. Sin embargo, es concebible que la aparición o la persistencia de una tos particularmente airada también pueda provocar la explosión del neumotórax.
A pesar de esto, el neumotórax espontáneo aparece repentinamente en la mayoría de los pacientes, incluso en reposo.

Estudio en profundidad: ¿Cómo puede afectar el buceo a la aparición del neumotórax?

Durante el buceo, el aire respirado a través del aparato respiratorio autónomo debe tener una presión igual a la del ambiente; el mismo aire, sin embargo, aumenta de volumen a medida que disminuye la presión ambiental, expandiéndose así en la sección de ascenso. Si el aumento de volumen es excesivo, es concebible la rotura de los alvéolos pulmonares: en tales situaciones, se favorece el paso de aire al interior de la cavidad pleural, por lo tanto, el colapso del pulmón (que da lugar a neumotórax).

Síntomas

Salvo casos asintomáticos, la mayoría de los pacientes afectados de neumotórax espontáneo se quejan de un peculiar dolor "pleural", limitado al hemitórax afectado por la enfermedad.
La sintomatología de inicio clínico depende tanto de la edad del paciente como de la extensión del neumotórax. En los niños afectados (neumotórax neonatal espontáneo), por ejemplo, un aleteo, una vibración mediastínica.
Muchos pacientes hospitalizados informan síntomas con expresiones como "violento". dolor de pecho con golpe de daga", a menudo asociado con dificultades respiratorias más o menos graves. La disnea se debe claramente al colapso del pulmón; los jóvenes parecen sentir este trastorno mucho más levemente que los ancianos.
Además, entre los síntomas asociados al neumotórax espontáneo, no pueden faltar la agitación y la sensación de asfixia, relatada por buena parte de los pacientes.
El paciente con neumotórax espontáneo aparece con dificultad, a menudo en un estado evidente de cianosis. En ocasiones es posible detectar taquicardia (> 135 lpm), turgencia yugular por afectación de las venas huecas y aumento del tamaño del hemitórax afectado por la enfermedad.

Diagnóstico

En el paciente con neumotórax espontáneo severo, la TC es la investigación diagnóstica por excelencia: de hecho, es posible detectar con precisión la extensión del neumotórax. Este procedimiento también permite identificar la posible presencia de hemotórax (vertido de sangre en la cavidad pleural) y contusiones pulmonares.
La radiografía de tórax detecta el aire acumulado en el interior de la cavidad pleural, la bajada del diafragma, el enfisema subcutáneo y el colapso del pulmón hacia el hilio.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con:

• derrame pleural → la manifestación de los síntomas suele ocurrir de forma menos brusca que en el neumotórax espontáneo
• dolor de pecho, pleurodinia (dolor severo de los nervios pleurales y músculos intercostales) y enfermedad de Bornholm (infección de los músculos intercostales, con posible afectación de la pleura) → caracterizada por una percepción desagradable y constante de disnea
• embolia pulmonar → entre los síntomas recordamos hemoptisis y estertores a nivel de la zona afectada

Terapia

En general, hablamos de conducta terapéutica ecléctica, en el sentido de que la terapia es heterogénea y variada, porque está subordinada tanto a la causa desencadenante (cuando sea identificable) como a la predicción de la reabsorción espontánea de la lesión. Cuando el daño es leve y afecta a una pequeña porción del pulmón, la curación espontánea es previsible: en tales circunstancias, se recomienda el reposo absoluto.
Varios factores intervienen en la elección de una terapia en lugar de otra, es necesario tener en cuenta la gravedad de los síntomas, la edad del paciente, el grado de dificultad respiratoria y la patología subyacente (cuando sea detectable).
Incluso en ausencia de síntomas (o en el caso de leve angustia respiratorio) el recién nacido con neumotórax espontáneo debe ser monitoreado cuidadosamente. Se debe prestar especial atención a la monitorización de la frecuencia cardíaca y respiratoria, la presión arterial y la saturación de oxígeno arterial.
Si es necesario, se puede administrar oxígeno durante unas horas para reducir el neumotórax y acelerar la curación.
Para el hombre adulto y para el joven que padece neumotórax espontáneo, la terapia de elección es el drenaje pleural por gravedad o succión, muy útil tanto para la eliminación del aire intrapleural como para prevenir cualquier acumulación posterior.

Las estadísticas médicas muestran que el drenaje torácico para tratar el primer episodio de neumotórax espontáneo tiene una tasa de éxito muy alta, estimada en alrededor del 90%. Sin embargo, en caso de recaídas, este valor desciende al 52% (para la primera recaída) y al 15% para la segunda.

En caso de recaídas recurrentes o falta de respuesta al drenaje pleural, es concebible un tratamiento quirúrgico. La pelurodesis (favorece la adhesión del pulmón a la pared torácica) o la pleurectomía (escisión quirúrgica parcial de la pleura parietal) son los tratamientos quirúrgicos de elección para el tratamiento del neumotórax.
En algunas condiciones particulares, se recomienda la cirugía ya en el primer episodio de neumotórax espontáneo, en tales situaciones, la cirugía es la terapia de elección en caso de:

• hemoneumotórax (acumulación de aire y sangre en la cavidad pleural)
• neumotórax bilateral
• Historia regresiva de neumotórax contralateral.
• neumotórax hipertensivo

En conclusión, es necesario buscar asistencia médica incluso en el caso de sospecha de inicio de colapso pulmonar: en casos de extrema gravedad, de hecho, un neumotórax mal tratado puede degenerar hasta la inducción de paro cardíaco, shock, hipoxemia, insuficiencia respiratoria. y muerte.