La escoliosis como actitud natural - Escoliosis idiopática: conceptos antiguos y nuevos, caso clínico

Editado por el Dr. Giovanni Chetta

Diagnóstico de escoliosis

La escoliosis se identifica frecuentemente por casualidad por su evidencia estética o por medio de exámenes instrumentales (radiografías, resonancias magnéticas, etc.) realizados por otros motivos.
Algunos signos que pueden hacer sospechar una presencia escoliótica son:

Desigualdad evidente de los dos triángulos del tamaño;
Un hombro considerablemente superior al contralateral;
Inclinación (y rotación) evidente de la pelvis;
Un omóplato mucho más prominente que el otro;
Inclinación evidente de la cabeza y / o de todo el cuerpo hacia un lado;
Diferencia obvia en el soporte plantar derecho en comparación con el izquierdo.

Durante una visita al especialista, el sujeto suele ser examinado estática y dinámicamente en tres posiciones: de pie (alineación de hombros, caderas, triángulos de tamaño, pecho, pelvis, omóplatos, plomada), flexión anterior o Adams (examen de alineación vertebral y joroba con escoliosómetro), posición acostada (verificación de la longitud de los miembros inferiores, columna vertebral y musculatura paravertebral).

También se realizan movimientos de cabeza y tronco para evaluar la movilidad articular y la elasticidad músculo-ligamento.
Lamentablemente, también se realizan muy pocas pruebas de propiocepción, en particular de las bisagras articulares principales, y de la coordinación motora, que en mi opinión es de fundamental importancia. De hecho, conviene destacar que las deformaciones espinales como la escoliosis ven una afectación preponderante de la musculatura postural profunda, compuesta por fibras musculares tipo I, rojas, de contracción lenta (Slow Twitch) y resistentes, ya que presentan un proceso oxidativo lento (Slow Oxidative ). Por su naturaleza y función, esta musculatura está fuertemente ligada a los estímulos propioceptivos. Sobre la base de su interpretación refleja, estos músculos (también definidos como fásicos) determinan, momento a momento, una actitud tridimensional específica de la red de tensegridad miofascial (descrita a continuación) y por lo tanto, además de las curvas espinales, toda la postura. .

A partir de todo ello se formula un diagnóstico inicial y unas hipótesis (que solo pueden ser aproximadas) sobre el grado de corregibilidad de la curva escoliótica.

Cuando el examen visual destaca la existencia de escoliosis, obviamente se realiza un examen en profundidad a través de exámenes instrumentales específicos. Entre estos, el más utilizado hasta la fecha es el radiográfico realizado en bipedestación y, en algunos casos, en decúbito supino (prueba de flexión o prueba de Adams, flexión lateral). Las radiografías permiten un "análisis estructural de las vértebras, resaltando los defectos / deformaciones, y el cálculo del ángulo de Cobb".

Límites del ángulo de Cobb, radiografías y escoliosómetro

El "estándar de oro" que todavía se utiliza más a nivel internacional para medir una curva escoliótica es el "ángulo de Cobb (ángulo de curvatura): ángulo formado por la" intersección de las dos líneas rectas tangentes a las placas superior e inferior, respectivamente, de la primera y de la última vértebra afectada por la escoliosis. Por conveniencia, el ángulo de Cobb se mide en la placa de rayos X mediante el ángulo adicional obtenido al intersecar las perpendiculares a las dos líneas tangentes descritas.
Según varios autores, se cree que es en presencia de escoliosis cuando el ángulo de Cobb calculado supera los 5 °, más de 20 ° se puede prescribir el corsé, más de 40-45 ° la cirugía.

En cuanto al ángulo de Cobb, sin embargo, hay que tener en cuenta que se trata de una medición gráfica, realizada en placa radiográfica, bidimensional y sujeta a errores de rastreo, interpretación y lectura. El valor clínico del ángulo de Cobb en realidad resulta en el primer lugar desde la difusión de esta unidad de medida ya que, desde el punto de vista biomecánico, el ángulo de Cobb no es mejor que otras unidades de medida ni por previsibilidad ni por precisión. La medida de la desviación lateral de la columna reconstruida representa, por ejemplo, una alternativa válida. De hecho, permite una determinación gráfica más sencilla con respecto al ángulo de Cobb: se traza la línea recta que une la VII vértebra cervical y la IV vértebra lumbar y se determina su longitud (Y), la distancia perpendicular trazada entre Y y el centro de la vértebra apical de la curva escoliótica representa la desviación lateral (X1). En el caso de la escoliosis de doble curva, se miden las dos desviaciones laterales (X1 y X2) y desviación lateral relativa = (X1 + X2) / Y .

La desviación lateral relativa es, por tanto, una medida adimensional además de no requerir el cálculo de ángulos. A partir de la desviación lateral, es posible calcular el ángulo de Cobb mediante la fórmula: Ángulo de Cobb = desviación lateral relativa x 3,84 .
Una desviación lateral relativa de 5, determinada por radiografía, corresponde por tanto a aprox. 20 ° Cobb. En la transformación de la desviación radiográfica lateral a la de la columna reconstruida mediante el método rasterstereographic (descrito en el capítulo "Caso clínico"), se debe considerar un error de 5-6 ° Cobb. Sin embargo, este error se relativiza durante el seguimiento, en el que es determinante la reproducibilidad de la medida y la identificación de un posible aumento del ángulo de Cobb. Dado que la repetibilidad de la desviación lateral estereográfica de la trama relativa es similar a la radiográfica, esta transposición de los resultados es posible. La medición de la desviación lateral relativa de la columna reconstruida mediante el método rasterstereographic representa, por tanto, una alternativa válida en el diagnóstico de la escoliosis (Hackemberg, 2003).

Además, el ángulo de Cobb no es capaz de proporcionar una medida de la asimetría o la apariencia estética de la espalda. La apariencia externa de escoliosis múltiple con el mismo grado de ángulo de Cobb puede de hecho variar considerablemente (doble curva, por ejemplo, son estéticamente menos evidentes que los que tienen una curva ya que están más compensados) porque carecen de los componentes de asimetría: desviación lateral y rotación. Por lo tanto, para cuantificar el defecto estético sería conveniente identificar la extensión de la desviación lateral y la rotación transversal; parámetros estos detectables con la estereografía de trama.

Como ya se ha descrito, el examen clínico del sujeto afectado por escoliosis normalmente también incluye un examen de la espalda en flexión anterior (prueba de Adams). El escoliosómetro se utiliza generalmente para cuantificar la extensión de la simetría. Cabe señalar a este respecto que las malas posiciones de la pelvis (por ejemplo, debido a sus rotaciones o la presencia de heterometrías de los miembros inferiores) alteran esta evaluación provocando una torsión que puede ser confundido con joroba de naturaleza escoliótica (Upadhyay et al, 1987). Estudios específicos muestran que la prueba de Adams no parece adecuada para evaluar con suficiente fiabilidad la rotación anómala de la superficie de la espalda y las vértebras. Por un lado, la posición en anteflexión tiene la ventaja de hacer que la joroba sea más fácilmente observable por el "examinador", por otro lado la principal desventaja radica en el hecho de que la variación de la morfología dorsal, en el paso de la posición erecta a la flexionada, no es uniforme y varía de un individuo a otro (Hackemberg, 2003 - Cote, 1998 - Grossman, 1995). Numerosos estudios (Bunell, 1984-Murrel et al, 1993 -Pearsall et al, 1992) identificaron que el uso del escoliosómetro no es muy confiable desde el punto de vista clínico. Las mediciones realizadas con el escoliosómetro son de hecho poco precisas y poco reproducibles y tienden a subestimar significativamente la extensión real de la joroba lumbar y costal presente tanto en flexión anterior como en bipedestación. También aquí la estereografía raster, gracias al tipo de análisis morfológico que se puede realizar, representa una alternativa válida en este sentido.

La relevancia clínica del análisis morfológico del tronco, como alternativa al estructural radiográfico, surge por tanto de tres factores importantes:

La necesidad de evitar someter a sujetos, generalmente jóvenes (y por tanto más sensibles), a controles radiológicos periódicos con la consiguiente carga de radiación y riesgo oncogénico asociado.
La poca fiabilidad de las investigaciones radiográficas en alteraciones tridimensionales de la columna vertebral (las radiografías no permiten determinar con precisión la rotación vertebral, parámetro de gran importancia clínica en la evaluación de la deformidad espinal).
La imposibilidad de evaluar objetivamente el aspecto estético derivado del defecto morfológico, factor de gran importancia para el sujeto, a través de radiografías y examen clínico.

Por tanto, los estudios confirman la relevancia clínica de la rasterstereografía en el análisis morfológico del tronco en relación al diagnóstico y seguimiento de las deformaciones espinales (escoliosis, hipercifosis dorsal, hiperlordosis lumbar, etc.) también importantes así como en el pre y post fase operativa.Teniendo en cuenta la necesidad de someter a sujetos generalmente en edad temprana o infantil a controles radiológicos periódicos, con la consiguiente carga de radiación (rayos X) que se traduce en un aumento significativo del riesgo oncogénico, a pesar de la escasa fiabilidad de las investigaciones radiográficas en el Deformaciones morfológicas tridimensionales de la columna, como la escoliosis Gracias a este innovador sistema, las investigaciones radiográficas de los pacientes se han reducido en más del 70% en Alemania (Hackemberg, 2003).
El examen radiográfico, por otro lado, juega un papel insustituible para resaltar, como ya se mencionó, los defectos estructurales óseos, especialmente los vertebrales.