Clasificación del melanoma

Clasificación morfológica

Se tiene en cuenta que, a pesar de tratarse de una única enfermedad, se desarrolla en diferentes momentos a través de diversas etapas de progresión en las que presenta diferentes aspectos clínicos e histológicos. En función de la morfología de la lesión podemos distinguir un melanoma plano (no palpable y palpable) y uno en forma de cúpula.

Melanoma plano

Tiene dos aspectos clínicos que generalmente se suceden, a saber, el melanoma plano no palpable y el melanoma plano palpable. Aparece como una lesión de forma irregular, generalmente mayor de 6 milímetros, que parece haber crecido en sentido centrífugo, o el llamado crecimiento "horizontal". Es la variante más frecuente (80% de los casos) y puede surgir en cualquier sitio de la piel pero también en las mucosas. El plano no palpable es muy pequeño si se localiza en el tronco o en las extremidades (plano macular), pero puede ser mucho más grande si se localiza en la cara, en las regiones palpar y plantar (plantas de manos y pies) y en la membranas mucosas (plano en parche). Al estar en esta fase dotado de una modesta agresividad, su extirpación quirúrgica, realizada de forma adecuada, conduce a la curación en casi todos los casos. Las características ABCDE pueden estar presentes o presentes solo en parte. En particular, puede faltar el criterio de "tamaño" (D); aunque a veces no son muy evidentes, existen en cambio la asimetría, los bordes irregulares y el color marrón oscuro o negruzco, a veces distribuidos de manera irregular. Existen numerosas lesiones pigmentadas (coloreadas) que pueden presentar características morfológicas similares a las de los no palpables. melanoma plano; sin embargo, el color más intenso para el melanoma que el de los otros nevos presentes en el mismo sujeto, la edad de aparición, generalmente más avanzada que la de los nevos comunes y la velocidad de crecimiento con duplicación de tamaño en 6-8 meses de una lesión reciente.

El plano palpable aparece ligeramente elevado en el plano cutáneo y, por tanto, es "palpable". Sus dimensiones pueden ser inferiores a un centímetro de diámetro (melanoma papular plano) o hasta varios centímetros (melanoma de placa plana). Las características ABCDE descritas para la forma no palpable están presentes, y esto es: forma decididamente asimétrica con aspectos extraños, bordes con patrón irregular y dentado con aspectos de "mapa geográfico", color marrón oscuro o negruzco con áreas rosadas, rojas o grisáceas de manera desigual distribuida (policromatismo), superficie con patrón cutáneo acentuado o desaparecido, a veces con áreas de erosión cubiertas por escamas o costras. En esta fase comenzamos a ver el fenómeno de regresión espontánea debido a un ataque del sistema inmunológico del sujeto contra las células neoplásicas, y resaltado por la aparición, en el contexto del tumor, de áreas de color blanco grisáceo o por el color de la piel normal. En ocasiones la regresión puede ser total, pero en cualquier caso es un índice de mal pronóstico porque en estos casos, muy a menudo, las metástasis ya están presentes en los ganglios linfáticos regionales o en otros órganos y parénquima.

Melanoma en forma de cúpula

Es menos frecuente (alrededor del 18% de los casos), aparece en piel sana y puede localizarse en cualquier lugar (ubicuo). Tiende a crecer principalmente en altura (crecimiento vertical). Se presenta como una pápula (lesión detectada por aumento del grosor de la epidermis, dermis o ambas) o un nódulo (infiltrado tumoral en la dermis medio-profunda), de forma regular, hemisférica, de superficie lisa, de color marrón negruzco o color negro, azulado, carnoso, a menudo erosionado y sanguinolento y cubierto de escamas y costras. Los límites con la piel sana circundante siempre están claros. La fórmula ABCDE, en esta forma, es de poca utilidad. El pigmento se puede distribuir de manera desigual hasta que esté completamente ausente (melanoma acrómico). En este caso, tras un examen clínico cuidadoso, a veces se puede identificar un tono negruzco (fuga de pigmento) de gran importancia diagnóstica en la base de la lesión.

Melanoma de cúpula plana : la aparición de una pápula o nódulo en el contexto de un melanoma plano palpable o no palpable es un evento muy frecuente que suele ocurrir incluso años después de la aparición de la lesión primaria, por lo que representa la evolución de la neoplasia y más precisamente la transición del crecimiento horizontal al vertical.

Todas las variantes clínicas pueden estar rodeadas por satélites: se trata de pequeños nódulos tumorales de color marrón negruzco o sin color que se disponen alrededor de la lesión principal. Se consideran metástasis locales con propagación linfática.

Asociación nevo melanocítico-melanoma

El melanoma puede surgir en un nevo melanocítico adquirido (que ocurre después del nacimiento) o congénito (ya presente al nacer). La frecuencia de esta asociación se estima en torno al 20-50% de los casos.

Los posibles signos de advertencia de la asociación del nevo con el melanoma son:

modificación de color;
aparición repentina de una lesión detectada (pápula o nódulo) en el contexto o periferia del nevo;
rápido aumento de tamaño y grosor;
erosión o sangrado con costras subsiguientes;
signos de inflamación (calor, hinchazón, enrojecimiento, dolor);
aparición de síntomas subjetivos como picazón o punzadas.

Variantes clínicas en relación al sitio

En las personas mayores, el melanoma se desarrolla con bastante frecuencia en la cara, en forma plana, y evoluciona muy lentamente, extendiéndose durante mucho tiempo solo de manera superficial hasta que asume dimensiones considerables durante muchos años (manchas o placas de un color marrón desigual con un aspecto desigual Esta forma de presentación todavía se llama lentigo maligno. Sólo tardíamente esta forma de melanoma puede volverse invasiva y adquiere la apariencia clínica de melanoma cupoliforme plano.
En las membranas mucosas como la vagina, el ano, la boca y la cavidad oral, las vías respiratorias superiores, el esófago y la conjuntiva, el melanoma generalmente se desarrolla como una lesión única en forma de cúpula, a menudo de color negruzco, con erosiones frecuentes desde las primeras etapas.
En la zona subungueal (debajo de la uña), la neoplasia puede confundirse inicialmente con un hematoma (extravasación sanguínea) por traumatismo, en cuyo caso se debe seguir con atención la evolución de la lesión: una extravasación sanguínea, aunque lenta, se elimina con el crecimiento de la uña porque se mueve hacia la punta de la misma, mientras que un melanoma tiende a crecer lentamente y no crece hacia la punta de la uña pero puede permanecer localizado en su lugar o crecer hacia atrás, dando un color negro y todo pigmentado en la cutícula de la uña, que en el caso del hematoma permanece rosada.

Evolución natural

Un melanoma dejado a su evolución natural tiende a crecer irregularmente, a ulcerarse, a veces a retroceder espontáneamente y, sobre todo, a metastatizar.
El crecimiento irregular es un rasgo característico de todos los tejidos afectados por tumores. Lo mismo ocurre con la ulceración, ligada a un desequilibrio entre la masa neoplásica y su vascularización, lo que resulta en una falta de irrigación y nutrición de las células. La regresión puede ser parcial o total y, cuando ocurre este último evento, la neoplasia a menudo tiene ya hizo metástasis. Se pueden diseminar por vía linfática (a través de los vasos linfáticos) o por vía sanguínea (a través de la sangre) y se pueden dividir en:

Metástasis satélites dentro de los 5 centímetros de la lesión primaria. Generalmente son visibles como pápulas pigmentadas;
Metástasis En tránsito, entre la lesión primaria y el primer ganglio linfático que drena ese sitio de la piel. Aparecen como nódulos bastante duros, a veces visibles y palpables;
Metástasis regional, en la estación de drenaje de los ganglios linfáticos. Se destacan por el agrandamiento de los ganglios linfáticos que a veces incluso se hacen visibles y que, a la palpación, son duros, indoloros y móviles;
Metástasis A una distancia, en los demás órganos, sobre todo, en orden decreciente de frecuencia, piel y subcutis, ganglios linfáticos, pulmones, hígado, cerebro y huesos.

Estadificación según el AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Estadio 0: melanoma in situ;
Estadio I: melanoma menor o igual a 1 milímetro con o sin ulceración o melanoma entre 1 y 2 mm de diámetro sin ulceración;
Estadio II: diámetro entre 1 y 2 mm con ulceración o mayor de 2 mm con o sin ulceración pero sin afectación de los ganglios linfáticos;
Estadio III: cualquier grosor del tumor con compromiso de los ganglios linfáticos regionales y / o metástasis en tránsito;
Estadio IV: metástasis a distancia.