La progresión de cargas en deportistas intervenidos de miembro inferior.

Dentro de un programa moderno de rehabilitación funcional, es necesario prestar especial atención a la fase inicial de recuperación de la carga en la extremidad operada. Esta fase, de hecho, es particularmente delicada y puede influir significativamente en el curso de la rehabilitación.
El propósito de este artículo es analizar los criterios y herramientas a adoptar para definir la correcta progresión de cargas en las diferentes situaciones a las que nos enfrentamos cada día en el gimnasio con nuestros pacientes.
Decidí deliberadamente no analizar las ventajas que ofrece el medio acuático y la hidrocinesiterapia, ya que merecen ser tratadas por separado por su especificidad e importancia.

CRITERIA DE SELECCIÓN

Cuándo, cómo y con qué decidimos estimular al paciente durante el proceso de rehabilitación representan preguntas que no siempre son fáciles de responder.
En primer lugar es necesario identificar los elementos útiles al fisioterapeuta para configurar correctamente el programa terapéutico, con especial atención a la progresión en la recuperación de la carga. El término "carga" significa tanto el "apoyo" de la extremidad en el suelo con el consiguiente estímulo gravitacional, como las tensiones que proponemos a través de ejercicios terapéuticos para el fortalecimiento muscular.

Indicaciones y tiempos prescritos por el cirujano.. Teniendo en cuenta las indicaciones dadas por el cirujano puede parecer una "conclusión inevitable pero, dado que la comunicación entre los operadores de rehabilitación y el cirujano ortopédico no siempre es fácil, creo que es fundamental que el reeducador promueva el contacto directo con el médico que realizó la "cirugía. De hecho, es la única persona capaz de conocer realmente cuáles fueron los procedimientos quirúrgicos y qué medios de fijación se utilizaron, para poder indicar las cargas a las que puede estar sometida la articulación en el período posterior a la intervención.
Otra situación que puede presentarse es aquella en la que los tiempos que dicta el cirujano están estandarizados por la patología y necesitan adaptarse a las condiciones psico-físico-atléticas del paciente. De hecho, estos tiempos pueden sufrir variaciones importantes, vinculadas a las respuestas del paciente a los estímulos propuestos. También en este caso, el contacto constante con el cirujano será fundamental para acordar cualquier cambio con respecto a los protocolos estándar o lo surgido durante la última visita de control.

Reacción del paciente a los estímulos. Cada paciente es un individuo por derecho propio y sus tejidos reaccionarán de manera diferente a los diversos estímulos propuestos. Por lo tanto, el reeducador experto también debe tener en cuenta los aspectos metabólicos del ejercicio, pero también el estilo de vida del paciente, las motivaciones y los aspectos psicológicos que pueden influir en la recuperación después de una lesión. Por ejemplo, nuestra experiencia con jugadores de rugby nos ha enseñado lo diferente que es la capacidad y la voluntad de soportar el dolor para ciertas categorías de atletas. El dolor es una guía preciosa para nosotros los fisioterapeutas, pero somos nosotros quienes debemos leer las reacciones del paciente considerando que, dependiendo de a quién nos encontremos, esta guía puede ser más o menos confiable. De hecho, desde un punto de vista fisiológico, una rodilla operada por ejemplo por condroplastia, requiere los mismos tiempos de descanso y protección independientemente de que sea un jugador de rugby o una bailarina clásica. Sin embargo, en la práctica diaria nuestro planteamiento probablemente no sería el mismo con estos dos deportistas, ya que nos resultaría difícil no dejarnos influir por las características personales del individuo que tenemos delante.

Herramientas disponibles. Entre las muchas herramientas de las que disponemos para ofrecer al paciente una correcta progresión de cargas, sin duda hay que favorecer el equipo que permite realizar ejercicios en cadena cinética cerrada y que permiten una buena modulación de la carga. Entre las diversas prensas de piernas disponibles en la actualidad, las que utilizan resistencia elástica responden de manera óptima a esta necesidad. En particular, una excelente ayuda para gestionar la delicada fase de paso de la ausencia de carga a la plena carga la proporciona un equipo de nueva construcción: el Minivector (fig. 1). Se trata de una simple prensa elástica que tiene la posibilidad de ser se utiliza también en el hogar del paciente y que permite que el paciente reciba cargas realmente modestas y fácilmente aumentadas.
En el Minivector hay seis bandas de goma, cada una de las cuales proporciona una resistencia de 1 kg. al inicio, hasta 5 kg. a máxima tensión: esto permite, por tanto, que la carga sobre la articulación operada se estire de forma progresiva en aumento, controlando sus mejoras.

HIGO. 1 MINIVECTOR

Los criterios analizados anteriormente asumen que todo operador de rehabilitación tiene una idea clara del concepto de PROGRESIÓN que en mi opinión es la base de todo tratamiento rehabilitador tanto si se trata de un deportista como de un sedentario, si rehabilitamos una rodilla o un hombro. .
Se basa en el principio de que en la reeducación se debe obtener la recuperación de la funcionalidad intentando:

• evitar sobrecargar las estructuras músculo-tendón-articulares ya que esto no proporcionaría los estímulos suficientes para producir las adaptaciones requeridas y provocaría un alargamiento de los tiempos de recuperación;
• evitar la sobrecarga, con la consecuencia de exponer los tejidos a patologías de sobrecarga funcional, como tendinitis, bursitis y sobreesfuerzos musculares que obligan al paciente a periodos de descanso y posteriores terapias, con evidente retraso en la consecución de los objetivos funcionales esperados.

En cambio, se debe buscar la llamada zona de homeostasis (fig.2), que es la situación en la que se proponen los estímulos adecuados para ese preciso momento tanto desde el punto de vista metabólico como reparador, con la ventaja de optimizar tiempos de recuperación adaptando constantemente las cargas de trabajo al estado del paciente. No es un trabajo sencillo, ya que obliga al reeducador a "leer" constantemente a su paciente y adaptar el programa de trabajo casi a diario, con el fin de encontrar la solicitación más adecuada, que producirá un estímulo positivo en los tejidos evitando dañar ellos.

Como ejemplo, consideremos a un paciente operado por una patología de rodilla e identifiquemos, por simplicidad, tres fases distintas durante las cuales la reanudación de la carga es de particular importancia:

1) FASE DE PROTECCIÓN
Una vez que se ha realizado la reparación o reconstrucción quirúrgica, debe haber un período sin carga en la extremidad operada, para promover la cicatrización del tejido.

La descarga no tiene por qué significar que no haya estimulación. En esta primera fase, se propondrán solicitaciones manuales para restaurar la sensibilidad propioceptiva y la percepción articular en el espacio. Ejercicios contra resistencia elástica, limitados a la articulación del tobillo y los músculos intrínsecos del pie, el paciente caminará con dos braquiales y no se permitirá ninguna carga durante la caminata.

2) FASE DE TRANSICIÓN
Esta fase es sin duda la más importante después de las intervenciones sobre el cartílago. De hecho, este tejido es súper especializado para soportar cargas y, en su proceso de curación, necesita ser solicitado en este sentido.

En esta segunda fase insertaremos actividades con cargas que involucren una fracción del peso corporal. En particular, la marcha con dos patas del antebrazo se realizará con una carga ligera que debe dar al paciente plena conciencia de la cantidad de carga a la que está sometida la extremidad operada. Para ello, todos los ejercicios en báscula y caminar con Plantillas particulares de telemetría conectadas a una Computadora Personal que, especialmente calibradas, permiten configurar la carga deseada. Si se excede el umbral establecido, se escucha una retroalimentación acústica, que permite que el paciente aprenda a tener una mayor conciencia de lo que realmente está solicitando el su miembro lesionado.
Los primeros ejercicios de empuje comenzarán entonces en el pie tanto en superficies blandas (como bolas de esponja de varias consistencias) como contra la resistencia manual del terapeuta y con la ayuda del minivector.
Durante esta segunda fase también se propondrán ejercicios en bipedestación, que prepararán al paciente para la marcha libre: ejercicios de marcha con antebrazo realizados bajo el control del fisioterapeuta, entrenamiento aeróbico en máquina elíptica con apoyo en los brazos, ejercicios sobre máquinas de paso, todas con una progresión que llevará al paciente a soportar la carga completa.

3) FASE DE MADURACIÓN
Los tejidos operados deben poder madurar funcionalmente con total seguridad y esto es posible si tiene una musculatura perfecta.

Esta fase se caracteriza por la recuperación de la fuerza muscular, que necesariamente debe tener lugar siguiendo una "cuidadosa progresión de las cargas".Para este propósito, puede ser útil recordar que cada ejercicio se puede realizar inicialmente utilizando también la extremidad contralateral, y luego pasar a una ejecución monopodálica solo posteriormente y en ausencia de reacciones no deseadas de la articulación.
La búsqueda constante del área de la homeostasis a través de la adaptación continua de cargas de trabajo, permitirá al reeducador obtener los mejores resultados posibles en el menor tiempo posible.

FIG.2 EL "AREA DE HOMEOSTASIS EN REEDUCACION

Para poder trabajar dentro del área de la homeostasis es útil saber que en los gimnasios fitness los principiantes (como podemos considerar nuestros pacientes) obtienen el mismo resultado en cuanto a trofismo y aumento de fuerza con cargas iguales a 20-40. -60% de 1 RM (repetición máxima). En reeducación es por tanto recomendable comenzar con cargas cercanas al 30% de 1 RM ya que obtenemos el mismo resultado sin riesgo de sobrecarga. Por el contrario, debemos considerar que los deportistas avanzados (nuestros pacientes hacia el final de la reeducación) responden mejor a los estímulos que se acercan al "80-90% de 1 RM, por lo que tendremos que gestionar, al final de la reeducación , para administrarles incluso cargas muy pesadas, esto es para obtener una mejora real y no simplemente para mantener los resultados obtenidos hasta ese momento.
Dependiendo del tipo de intervención, también tendremos que evaluar si favorecer el trabajo en cadena cinética abierta o cerrada, una excursión articular completa o reducida durante la ejecución de los ejercicios. Además, las necesidades funcionales y deportivas de cada paciente deben ser tenidos en cuenta, para atender las solicitudes hacia la consecución de objetivos funcionales compatibles con las características del deporte practicado.

Parámetros a evaluar cada vez que propongas un ejercicio a un paciente y quieras trabajar dentro del área de homeostasis:

• Impacto biomecánico en la articulación.
• Tipo de contracción requerida (isométrica, concéntrica, excéntrica)
• Rango de movimiento completo o reducido (R.O.M.)
• Demandas metabólicas
• Rapidez de ejecución del ejercicio
• Correcta ejecución técnica del ejercicio
• Volumen total de cargas administradas
• Frecuencia de estímulos (semanal, diaria y dentro de la misma sesión)
• Hora en la que se administra el ejercicio (al inicio o al final de la sesión).

PESTAÑA. 1: Parámetros fundamentales a evaluar para trabajar dentro del área de la homeostasis.

Te recordamos que la correcta progresión de las cargas proporciona, además de un aumento de las resistencias que proporciona el equipo, la introducción de gestos más complejos con mayor impacto en la articulación. Me refiero a los saltos y saltos que también deben proponerse con la progresión correcta y solo cuando el paciente sea capaz de soportar estas tensiones.
Por ejemplo, si caminar sobre una cinta transportadora produce una carga en la rodilla igual al 100% del peso corporal, debemos pensar que correr a una velocidad de 10km / h puede producir una carga superior al 500% y ejercicios pliométricos (con un caída desde arriba). pueden producir cargas mucho mayores. Nuestro paciente tendrá que realizar estos gestos cuando vuelva al deporte y, en consecuencia, nuestra tarea será acompañarlo durante la reeducación para afrontar este tipo de estrés con total seguridad. Saltos bipodales sobre la prensa elástica Vector (fig. 3), pasando luego a saltos en el trampolín y proponiendo finalmente ejercicios pliométricos reales en el gimnasio y en el campo deportivo.
Recordemos que los músculos también juegan el papel de amortiguadores en las articulaciones y en particular a través de la contracción excéntrica son capaces de absorber la energía cinética y anular, o al menos reducir, las fuerzas de impacto que se producen durante las actividades más intensas. Por lo tanto, en el programa de rehabilitación será necesario insertar un fortalecimiento específico de la musculatura en un modo excéntrico.

HIGO. 3 EJERCICIOS DE CARGA EN VECTOR

Para concluir podemos decir que, dada la importancia de la correcta progresión de cargas en un programa de rehabilitación, el fisioterapeuta debe conocer necesariamente el "" arsenal "de equipos indicados para tal fin. Sobre todo, deberá desarrollar la sensibilidad y la capacidad de interpretar las señales que le envía el paciente durante la rehabilitación, para poder trabajar constantemente dentro de la "zona de homeostasis": esto le permitirá proponer siempre el solicitudes más adecuadas al paciente. ¡Esta forma de actuar suele marcar la diferencia y permite que el paciente se cure de la mejor manera y en el menor tiempo posible!

Marco Zanobbi
Fisioterapeuta
Red de rehabilitación isocinética